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DATOS DEL VEHICULO


Marca:
Modelo del veh�culo:
Otro modelo:
(*Definir en caso de no encontrar en la lista)
Color:
�Est� matriculado? SI NO
Matr�cula: (Ej: M-1234-AA)
Fecha de 1� matriculaci�n: / / (dd/mm/aaaa)
A�o fabricaci�n
Uso: Particular
Km anuales:
Garaje:


DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

Fecha nacimiento: / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet: / / (dd/mm/aaaa)
C�digo Postal:
Sexo: Hombre Mujer


SU SEGURO ACTUAL

Compa��a:
Vencimiento seguro: / / (dd/mm/aaaa)
Nivel actual de bonificaci�n:  %
Cobertura:


DATOS ADICIONALES DEL VEHICULO

Descripci�n accesorios:
Valor total accesorios:  pts
Descripci�n equipos musicales:
Valor equipos musicales:  pts


�C�MO DESEA ASEGURAR SU VEH�CULO?

Terceros b�sico: Responsabilidad Civil Obligatoria, Responsabilidad Voluntatria de Defensa Jur�dica y Reclamaciones de Da�os, Ocupantes y Asistencia del Veh�culo.
Terceros Ampliado: Terceros B�sico m�s Robo, Incendio y Lunas
Todo riesgo.
Todo Riesgo con franquicia de:
Comentarios adicionales:
Deseo que se me informe por correo electr�nico cuando mis ofertas est�n disponibles.
Email:
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Con esta clave podr� consultar en nuestra p�gina las ofertas disponibles para su petici�n.



 
  
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